Klątwa Ondyny...

... albo zespół wrodzonej ośrodkowej hipowentylacji

klatwaondynyGazeta dla Lekarzy 2 2013350

Anna Gąsiewska-Drazba

Gdy po raz pierwszy usłyszałam o tej chorobie na zajęciach z interny, byłam przekonana, że asystent stroi sobie żarty z nieświadomych studentów. Oto zakochana w zwykłym śmiertelniku bogini Ondyna wybrała bycie ze swym ukochanym za cenę utraty nieśmiertelności. Gdy mężczyzna odszedł do innej kobiety, Ondyna poprosiła Posejdona, aby ukarał niewiernego. Klątwa była straszna i wyrafinowana – dopóki mężczyzna myślał o Ondynie, oddychał normalnie, gdy zapadał w sen, jego oddech zatrzymywał się. Niebawem niewierny kochanek zmarł. Ta legenda legła u podstaw nazwania zespołu wrodzonej ośrodkowej hipowentylacji klątwą Ondyny.

O nazewnictwie i częstości występowania

Choć to intrygująca nazwa, to warto zaznaczyć, że mit o Ondynie mało ma wspólnego z właściwą istotą choroby, a pacjenci nie „zapominają” oddychać i nie są ofiarami żadnej klątwy. Dlatego obecnie zwraca się uwagę, aby w literaturze używać poprawnej nomenklatury i unikać wcześniejszej nazwy „klątwa Ondyny”, zastępując ją „zespołem wrodzonej centralnej hipowentylacji” (CCHS) lub „zespołem pierwotnej hipowentylacji pęcherzykowej”.

CCHS jest chorobą niezwykle rzadką, jej częstość szacuje się na 1 na 200 000 żywych urodzeń. Na świecie do dziś zostało zdiagnozowanych kilkaset osób, w Polsce żyje kilkanaścioro chorych dzieci. Z dużym prawdopodobieństwem można jednak przypuszczać, że wielu pacjentów nie ma postawionej prawidłowej diagnozy, gdyż zasób informacji na temat tego „nowego” schorzenia ciągle jest niewystarczający, także wśród lekarzy, aczkolwiek dzięki staraniom wielu ludzi z roku na rok jest coraz lepiej. Pierwsze doniesienia o tym schorzeniu pochodzą właściwie z początku lat siedemdziesiątych. Wprawdzie wcześniej pojawiało się określenie „klątwa Ondyny”, ale wówczas dotyczyło ono pacjentów z uszkodzeniem pnia mózgu po zabiegach neurochirurgicznych.

Najistotniejszym elementem choroby jest niewydolność oddechowa, która przejawia się spłycaniem oddechu i zmniejszeniem jego częstości, a w następstwie epizodami hipoksji oraz narastaniem stężenia dwutlenku węgla we krwi z następową kwasicą oddechową. Do hipowentylacji dochodzi przede wszystkim w czasie snu z wyłączeniem fazy REM, co udaje się potwierdzić badaniem polisomnograficznym. Ośrodki oddechowe nie reagują jednak prawidłowo na hiperkapnię i hipoksemię niezależnie od pory dnia. Nie dochodzi także do naturalnego dla każdego z nas pogłębiania oddechu i zwiększania wentylacji minutowej w odpowiedzi na stres, chorobę czy wysiłek fizyczny.

CCHS jest właściwie chorobą wielonarządową i dotyczy nieprawidłowości w funkcjonowaniu autonomicznego układu nerwowego, który odpowiada za regulację niezależnych od woli funkcji, takich jak reakcja źrenic na światło, czynność serca, ciśnienie krwi, temperatura ciała, oddychanie, praca jelit, pęcherza moczowego i wiele innych. Mimo licznych badań nie udało się znaleźć żadnej anatomicznej wady czy anomalii w budowie ośrodkowego układu nerwowego, którą jasno udałoby się powiązać z CCHS.

CCHS jest chorobą genetyczną, w ponad 90% przypadków jest wynikiem spontanicznej mutacji. Od kiedy w 2003 roku zidentyfikowano gen PHOX2B jako odpowiedzialny za CCHS, u każdego pacjenta z podejrzeniem choroby konieczne jest jej potwierdzenie badaniem genetycznym. Obecnie trwają badania, które w wielu przypadkach potwierdzają, że rodzaje mutacji oraz ich położenie w specyficznych fragmentach genu PHOX2B przekładają się na konkretny fenotyp: ciężkość przebiegu, zależność od wentylacji zastępczej oraz możliwość współistnienia z CCHS innych jednostek chorobowych, takich jak choroba Hirschprunga czy neuroblastoma.

Przebieg choroby

Podejrzenie CCHS wysuwane jest w większości przypadków u niemowląt, u których dochodzi do rozwoju niewydolności oddechowej. Przebieg choroby bywa zróżnicowany, niektórzy pacjenci wymagają początkowo wentylacji zastępczej przez 24 godziny na dobę. U noworodków jest to zrozumiałe choćby ze względu na to, że większą część ich dnia pochłania sen. Niejednokrotnie do nagłego rozwinięcia ciężkiej niewydolności oddechowej z hiperkapnią dochodzi u małych dzieci w przebiegu infekcji układu oddechowego. Kolejne próby ekstubacji kończą się niepowodzeniem. Oczywiście trudno od razu skojarzyć tego typu objawy z wrodzonym zespołem hipowentylacji pęcherzykowej. Ważne jest, aby wykluczyć znacznie częstsze przyczyny kardiologiczne, pulmonologiczne, metaboliczne czy nerwowo-mięśniowe.

Rokowanie pacjentów z CCH zmieniło się zdecydowanie w ciągu ostatnich lat. Wielu pacjentów prezentuje problemy neurologiczne, które są następstwem powtarzających się epizodów hipoksemii i hiperkapnii, w tym zaburzenia behawioralno-poznawcze, drgawki i zaburzenia napięcia mięśniowego. Jedyną możliwością zapobieżenia tego rodzaju następstwom jest jak najszybsze postawienie rozpoznania oraz prowadzenie wentylacji zastępczej. Niektórzy pacjenci wymagają wentylacji zastępczej przez większość dnia, inni jedynie w czasie snu. W wypadku chorych z CCHS tlenoterapia bierna nie jest wystarczająca, gdyż nie pozwala na usuwanie gromadzącego się dwutlenku węgla. U dzieci zdiagnozowanych w wieku niemowlęcym jak najwcześniej wykonuje się tracheostomię.

Opieka w warunkach domowych

System opieki nad pacjentami wentylowanymi w warunkach domowych jest zorganizowany w bardzo różny sposób zależnie od kraju. Ważne jest, aby rodzice mieli zawsze możliwość kontaktu z lekarzem, a wentylacja odbywała się pod jego nadzorem. Dla bezpieczeństwa pacjentów konieczna jest opieka całodobowa. Dlatego co najmniej dwoje opiekunów musi być dobrze przeszkolonych w obsłudze respiratora i opiece nad dzieckiem, aby mogli wzajemnie wymieniać się obowiązkami. Respiratory używane w wentylacji domowej muszą być proste w zastosowaniu i wyposażone w kilka sygnalizacji alarmowych, przede wszystkim w alarm rozłączeniowy. Na wypadek awarii sprzętu opiekunowie chorego dziecka muszą przede wszystkim posiąść umiejętność wentylowania za pomocą worka samorozprężalnego.

Wentylacja przez tracheostomię jest wentylacją kontrolowaną ciśnieniem. Większość pacjentów może być skutecznie wentylowana powietrzem, niektórzy, zwłaszcza z towarzyszącą choroby płuc lub w czasie infekcji, wymagają koncentratora tlenu, aby wspomóc mieszankę oddechową w ten życiodajny gaz.

W sprawowaniu opieki nad osobą z CCHS konieczne jest jej odpowiednie monitorowanie. Minimalne wyposażenie to pulsoksymetr, który pozwala wyłapać epizody hipoksemii i reagować na nie. Idealnym rozwiązaniem jest kontrolowanie stężenia dwutlenku węgla. Możliwe jest monitorowanie jego stężenia w powietrzu wydychanym lub przezskórnie, podobnie do pomiaru pulsoksymetrem. Niestety tylko w niektórych krajach, do których Polska nie należy, rodzice mogą liczyć na kapnometr. Zakup tego przyrządu na własną rękę jest ze względu na wysoką cenę na ogół poza zasięgiem możliwości większości pacjentów i ich rodzin.

Jak wiemy z obserwacji szpitalnej, sygnalizacja alarmowa respiratora i sprzętu monitorującego reaguje nie tylko wtedy, gdy potrzeba, ale także w reakcji na poruszanie się pacjenta czy odłączenie. Łatwo sobie w tej sytuacji wyobrazić jakość życia opiekunów chorego, którym rzadko udaje się przespać noc.

Wentylacja zastępcza czy respiratoroterapia prowadzona w warunkach domowych zmniejsza częstość pobytów w szpitalu i w związku z tym ogranicza ryzyko zakażeń wieloopornymi bakteriami. Ciągle jednak na śmiertelność w chorobie największy wpływ mają ciężkie zakażenia oraz – na co zwraca się ogromną uwagę – choroby towarzyszące zespołowi wrodzonej centralnej hypowentylacji.

Część pacjentów może być wentylowana dodatnim ciśnieniem przez maskę twarzową lub nosową zarówno w wieku niemowlęcym, jak i później, gdy jest to kolejna metoda dla starszych dzieci i dorosłych dotychczas wentylowanych przez tracheostomię. Choć wydawałoby się, że jest to metoda mniej inwazyjna, ma ona wiele wad i ograniczeń. Jeśli jest stosowana u dzieci, może prowadzić do zaburzeń rozwoju części środkowej twarzy, nie jest również wystarczająco efektywna w czasie infekcji, kiedy pojawia się obrzęk górnych dróg oddechowych oraz katar. W związku z tym ze względów bezpieczeństwa w większości krajów lekarze preferują wykonywanie tracheostomii i choć często nie jest to łatwe do zaakceptowania dla rodziców dziecka, trzeba poznać zalety i wady tej metody. Dostępne obecnie rurki foniatryczne pozwalają na naukę i rozwój mowy u dzieci z tracheostomią. Z wiekiem, gdy infekcje są mniejszym problemem, a czas wentylacji się skraca, można zamknąć tracheostomię i przejść na wentylację przez maskę.

Ważne jest, aby znaleźć ten odpowiedni moment na zmianę metody. Pojawiają się bowiem doniesienia, że część pacjentów tak mocno identyfikuje się ze stomią, iż jeśli przekroczy się pewien newralgiczny moment, nie chcą się pozbyć tracheostomii.

Poszukiwania nowych metod leczenia

Metodą zdecydowanie droższą, mającą oprócz wielu zalet także rozliczne wady, jak to w medycynie bywa, jest wszczepienie stymulatora nerwów przeponowych. Operacja wykonywana jest z dostępu przezszyjnego lub przez torakotomię. W USA wykonywano również tego typu zabiegi metodą małoinwazyjnej torakoskopii. Choć chorzy stają się niezależni od wentylacji zastępczej, ciągle zaleca się, aby pacjenci z wszczepionym stymulatorem byli monitorowani na wypadek epizodów hipoksemii i hiperkapnii.

Oczywiście otwarta pozostaje ciągle kwestia leku na CCHS. Czy jest możliwe uwrażliwienie ośrodków oddychania i wspomożenie ich funkcjonowania? Obecnie trwają badania nad działaniem progesteronu. Okazało się bowiem, że nastolatki chorujące na zespół ośrodkowej hipowentylacji, które przyjmowały środki hormonalne, wymagały mniejszego wsparcia oddechowego. I choć od dawna wiadomo, że progesteron ma właściwości stymulowania oddychania, na co wskazuje choćby przykład kobiet w ciąży, u których dochodzi do zwiększenia wentylacji minutowej zgodnie z rosnącym zapotrzebowaniem, to dokładna rola tej substancji i możliwości jej wykorzystania w leczeniu CCHS nie są jeszcze znane.

Schorzenia współistniejące

Ogromny wpływ na długość i jakość życia mają schorzenia towarzyszące zespołowi ośrodkowej hypowentylacji. Aż 20% chorych cierpi także z powodu choroby Hirschprunga, co w literaturze opisywane jest pod nazwą zespołu Haddad (Haddad syndrome). U części pacjentów, zwłaszcza z mutacją w poszczególnych lokus, istnieje wysokie ryzyko rozwinięcia guzów cewy nerwowej, takich jak neuroblastoma i ganglioblastoma o różnym stopniu złośliwości. Nieprawidłowości w działaniu autonomicznego układu nerwowego prowadzą do częstych problemów z zaburzeniami rytmu serca. Chorzy z CCHS muszą mieć regularnie wykonywane badanie holterowskie i częściej niż inni już w wieku dziecięcym mają wszczepiane stymulatory serca, aby zminimalizować wysokie u nich ryzyko nagłej śmierci sercowej. Przewlekła wentylacja, nawracające infekcje układu oddechowego, zwłaszcza gdy rozpoznanie i leczenie zostały wdrożone późno, prowadzą do rozwoju nadciśnienia płucnego i wtórnie do niewydolności serca. Charakterystyczną cechą chorych z CCHS oprócz nieprawidłowego odruchu źrenicznego i rozlicznych problemów okulistycznych jest także nieprawidłowo funkcjonująca regulacja temperatury ciała. Chorzy ci rzadko w czasie infekcji mają gorączkę, co czyni rozpoznanie infekcji i zakażeń trudniejszym i może wpływać na późno wdrażane leczenie.

Codzienne życie z CCHS

Wielu pacjentów umiera jeszcze w okresie niemowlęcym, zanim dojdzie do rozpoznania, później na skutek ciężkich zakażeń, powikłań choroby lub na skutek chorób towarzyszących. Jednak wczesne rozpoznanie i prawidłowa opieka prowadzona kompleksowo, dokładne monitorowanie stanu zdrowia i zapobieganie powikłaniom pozwala dzieciom z CCHS rozwijać się w miarę normalnie. Mogą chodzić do szkoły, uprawiać sport, podróżować, a w wieku dorosłym założyć rodzinę. Każda z tych sfer ma jednak ograniczenia.

Ciężko jest być nastolatkiem z CCHS. Wielu chorych nie chce przyznawać się do swojej odmienności. Bywa, że starając się prowadzić normalne życie, zapominają o grożącym im śmiertelnym niebezpieczeństwie. Okazało się, iż pacjenci z CCHS mogą doznać nagłej, zagrażającej życiu reakcji w efekcie na niektóre leki, w tym anestetyki, ale także alkohol i środki odurzające. W Stanach Zjednoczonych opisywano przypadki młodych osób z CCHS, które zmarły po spożyciu niedużej ilości alkoholu.

Życie dorosłych osób z CCHS również nie jest proste. W ciągu dnia prowadzą w miarę normalną aktywność, ale każdej nocy muszą pozostawać pod opieką drugiej osoby, która zareaguje na sygnał alarmowy respiratora czy monitoringu. Jest to trudna sytuacja dla osób samotnych, które nie chcą bądź nie mogą pozostawać pod opieką rodziny czy dotychczasowych opiekunów. Inżynierowie pracują nad opracowaniem systemów alarmujących, które budziłyby chorego ze snu, tak aby sam mógł zareagować np. na rozłączenie. W USA szkoli się także psy towarzyszące osobom z CCHS, reagujące na alarm respiratora czy pulsoksymetru.

Są pacjenci z CCHS, którzy założyli rodziny i mają dzieci. Dziedziczenie w większości przypadków jest niestety autosoamalne, dominujące z niepełną penetracją, wciąż jednak daje to bardzo wysokie ryzyko posiadania chorego dziecka.

Wspólny wysiłek

Aby życie chorych z CCHS zbliżyć do normalności, konieczna jest współpraca rodzin, opiekunów, przyjaciół, lekarzy, rehabilitantów, a także inżynierów. W wielu krajach powstają stowarzyszenia rodzin osób z CCHS, które wspierając się, pomagają rozwiązywać codzienne problemy. W kwietniu 2012 roku zainteresowani tematem, a przede wszystkim rodziny chorych i lekarze z całego świata mieli okazję spotkać się w Warszawie i rozmawiać na Fourth International Conference on Primary Central Hypoventilation pod hasłem Science & Life of CHS. Jako uczestniczka tego spotkania byłam pod dużym jego wrażeniem. W czasie zwykłych kongresów medycznych mamy tendencję do oddzielania wiedzy od praktyki. Tym razem zaś wśród słuchaczy byli chorzy i ich rodziny, więc wykładający lekarze i naukowcy musieli wypowiadać się rzeczowo, merytorycznie i zrozumiale. Oby spotkanie tegoroczne, które odbędzie się w Japonii, było równie inspirujące i przyniosło nowe korzyści chorym z zespołem wrodzonej ośrodkowej hipowentylacji.

Anna Gąsiewska-Drazba
lekarz

Źródło ilustracji:
http://pl.wikipedia.org/w/index.php?title=Plik:John_William_Waterhouse_-_Undine.JPG&filetimestamp=20070620210722

GdL 2_2013