Kongres American Heart Association 2014*

 ginormous660

To jest znacznie bardziej skomplikowane, niż się wydaje

Krystyna Knypl

Każdy powód byłby dobry, aby odwiedzić jesienią Chicago, pospacerować po Magnificent Mile i wstąpić na zakupy do Macy’s, ale realia podróżowania jesienią 2014 są takie, że lepiej obserwować przebieg kongresu przez internet.

E-uczestnikowi przynajmniej nie grozi kwarantanna z powodu podejrzenia o najmodniejszą chorobę zakaźną w tym sezonie, czyli infekcję wirusem ebola. Na amerykańskich lotniskach nie ma żartów! Jak podaje Reuters (http://www.reuters.com/article/slideshow/idUSKCN0IA20320141021#a=2) do miejsc objętych specjalnym nadzorem zaliczono lotniska New York’s John F. Kennedy, New Jersey’s Newark, Washington Dulles, Atlanta i Chicago’s O’Hare International. Niechybnie bym się załapała na jakieś specjalne protokoły, ponieważ od lat dzwonię na wszystkich bramkach kontrolnych i na wszystkich lotniskach. Podejrzewam, że mój niekompatybilny z peselem sprzęt elektroniczny, który mam w podróży, jest tego powodem. Z drugiej strony sprzęt już trochę się zestarzał, więc z nadzieją patrzę w przyszłość, że przestanę dzwonić i ekscytować wyobraźnię służb lotniskowych.

Podobnie z nadzieją na gładką podróż spojrzało 17 tysięcy uczestników podążających na kongres American Heart Association. Taka liczba przyjezdnych to świetny biznes dla miasta. Zostali oni więc powitani przez burmistrza Chicago uprzejmym listem zachęcającym do zwiedzania, robienia zakupów oraz smakowania oferty licznych restauracji (http://my.americanheart.org/idc/groups/ahamah-public/@wcm/@sop/@scon/documents/downloadable/ucm_468754.pdf). Wszak nie samymi obradami człowiek podczas kongresu żyje! Niezależnie od poziomu umiłowania najnowszej wiedzy musi stanąć w hotelu, pożywić się po obradach, wreszcie kupić pamiątki.

Spacerując po ulicach Chicago uczestnicy kongresu mogli obserwować jego promocję na posterach zamocowanych na ulicznych latarniach, który to sposób jest częstym zwyczajem informowania w Stanach zjednoczonych o odbywających się dużych imprezach.

My jednak będziemy śledzić nowości naukowe on-line, a zwiedzanie i pamiątki jedynie wspominać z poprzednich pobytów w tym mieście.

Nowe dane na temat resuscytacji krążeniowo-oddechowej

Obrady kongresu rozpoczęła sesja poświęcona zagadnieniom resuscytacji sercowo-oddechowej. Towarzyszyło jej opublikowanie na łamach „Circulation” tekstu Emergency Medical Service Dispatch Cardiopulmonary Resuscitation Prearrival Instructions to Improve Survival From Out-of-Hospital Cardiac Arrest. A Scientific Statement From the American Heart Association autorstwa E. Brooke Lerner i wsp. (http://circ.ahajournals.org/content/125/4/648.full). Szacuje się, że nagłe zatrzymanie krążenia dotyka 50-60 osób na 100 000 osobolat i jego częstość występowania jest zbliżona na całym świecie. Resuscytacja takich pacjentów jest odpowiedzialnym zadaniem zarówno dla uczestników zdarzenia, jak i służb ratowniczych. W literaturze anglojęzycznej procedury służące wdrożeniu resuscytacji nazywane są „Chain of Survival”, czyli łańcuchem przeżycia. Działania w obrębie łańcucha przeżycia mają na celu zwiększenie przeżywalności osób po nagłym zatrzymaniu krążenia. Skuteczność tych interwencji zależy od wytrzymałości najsłabszego ogniwa łańcucha. Na łańcuch przeżycia składają się:

1) wczesne rozpoznanie stanu zagrożenia życia i wezwanie służb ratowniczych

2) wczesne rozpoczęcie resuscytacji krążeniowo-oddechowej

3) wczesna defibrylacja, jeśli zachodzi taka potrzeba

4) szybkie wdrożenie zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych i odpowiednia opieka poresuscytacyjna.

Przeżywalność po pozaszpitalnym zatrzymaniu krążenia jest stosunkowo niska i wynosi od 5 do 10% w społecznościach, w których łańcuch przeżycia jest słaby i około 20% w społecznościach, w których te struktury są mocne. W cytowanym artykule podany jest spis telefonów do pogotowia ratunkowego w różnych krajach. Przy dzisiejszym mobilnym trybie życia warto znać te numery telefonów (http://circ.ahajournals.org/content/102/suppl_1/I-358/T3.expansion.html)

Edukacja i wiedza pomagają we wszystkich aspektach życiowych. Dobrą tego ilustracją było doniesienie przedstawione pierwszego dnia kongresu przez dr. J. Bentleya i wsp. z Arizona Emergency Medicine Research Center, którzy przeanalizowali 4 tysiące rozmów dyżurnych ratowników telefonu 911 z osobami dzwoniącymi o pomoc. W Arizonie wdrożono wytyczne American Heart Association w kwestii sposobu prowadzenia rozmów przez dyżurnych. Zaowocowało to zwiększeniem liczby zgłoszeń na numer 911, przyspieszeniem podjęcia masażu serca przez osoby telefonujące oraz poprawą przeżycia osób z pozaszpitalnym zatrzymaniem krążenia z 7,9 do 11,2%.

Nie tylko proste procedury pomagają przeżyć pacjentom po pozaszpitalnym zatrzymaniu krążenia, oczywiście także te bardziej specjalistyczne poprawiają rokowanie. Należy do nich szybkie wykonanie angioplastyki wieńcowej. Badania przeprowadzone we Francji na 1722 osobach z zatrzymaniem krążenia wykazały, że ponad 10-letnie przeżycie było dłuższe u osób, którym szybko wykonano angioplastykę wieńcową.

Lepsze wyniki w zakresie przeżycia po zatrzymaniu krążenia mają kobiety niż mężczyźni, mimo że wyjściowe parametry krążeniowo-oddechowe w momencie zatrzymania krążenia były gorsze u kobiet. Ten interesujący paradoks wykazały analizy przeprowadzone na 409 323 pacjentach opisanych w 13 międzynarodowych badaniach. Potwierdzają to także obserwacje holenderskie dotyczące 22 443 przypadków zatrzymania krążenia poza szpitalem. Co ciekawe, przypadkowi obserwatorzy rzadziej śpieszą z pomocą kobietom (13% otrzymuje pierwszą pomoc), które doznały zatrzymania krążenia niż mężczyznom (20% otrzymuje pierwszą pomoc).

Dick Chenney gościem kongresu

DickCheneypic300

Ostatnio na amerykańskich kongresach występują słynne osobistości, które z racji przebytych lub obecnych schorzeń wspierają różne przedsięwzięcia medyczne. Pisaliśmy o słynnej sopranistce Charity Tlleman-Dick (http://gazeta-dla-lekarzy.com/images/gdl_2014/gdl_9_2014.pdf, s. 6-8), która występowała na kongresie transplantologów w San Francisco w lipcu 2014 r. Tym razem na kongresie American Heart Association wystąpił Dick Chenney, były wiceprezydent Stanów Zjednoczonych w latach 2001-2009. Wziął on udział w dyskusji podczas sesji Living with heart failure: patients, physicians, surgeon and nurse perspective. Jego doświadczenie jako pacjenta jest wyjątkowo duże, bo pierwszy atak serca miał w wieku 37 lat. Jednym z czynników ryzyka u Dicka Chenneya było palenie papierosów. W latach 70. palił od dwóch do trzech paczek papierosów na dobę. Ma także hipercholesterolemię. Konsekwencją były zaawansowane zmiany w naczyniach wieńcowych i różnego rodzaju zabiegi, takie jak by-passy, stenty i angioplastyka. Postępująca niewydolność krążenia wymagała zastosowania urządzenia LVAD (ang. left ventricular assist device) wspomagającego pracę lewej komory. W marcu 2012 Dickowi Chenneyowi przeszczepiono serce (http://blog.heart.org/former-vp-cheney-discuss-journey-heart-patient-scientific-sessions).

Burzliwe losy zdrowotne i kolejne zwycięstwa w walce z chorobami upoważniają Dicka Chenneya do dawania rad innym pacjentom. Podczas dyskusji na sesji kongresu, w której wziął on udział ze swoim kardiologiem, dr. Jonathanem Reinerem, przekazał następujące rady pacjentom: nie pal papierosów, znajdź lekarza, któremu ufasz, przekazuj mu swoje sugestie, zadawaj pytania i razem z lekarzem podejmuj świadome decyzje w sprawie swojego zdrowia.

Złożone leczenie hipercholesterolemii

Wprowadzenie symwastatyny i innych preparatów z grupy statyn w latach 90. do leczenia zaburzeń lipidowych było prawdziwą rewolucją w kardiologii. Szybko jednak okazało się, że same statyny nie wystarczają do uzyskania pełnej kontroli zaburzeń lipidowych. Próby łączenia statyn z niacyną, fibratami, estrami białka transportującego estry cholesterolu (CETP inhibitory od ang. ChlosterylEster Transfer Protein – anacetrapib, evacetrapib, torcetrapib, dalcetrapib) nie dawały oczekiwanych efektów w postaci zmniejszenia śmiertelności z powodu schorzeń sercowo-naczyniowych.

Dlatego przedstawione przez C.P. Cannona i wsp. doniesienie IMPROVE-IT Trial: A comparison of ezetimibe/simvastatin versus simvastatin monotherapy on cardiovascular outcomes after actue coronary syndromes o łączeniu ezetymibu z symwastatyną spotkało się z dużym zainteresowaniem uczestników kongresu. Okazało się, że śmiertelność w ciągu 7 lat w grupie leczonej tylko symwastatyną z powodów sercowo-naczyniowych wynosiła 34,7%, a w grupie otrzymującej leczenie skojarzone symwastatyna plus ezetymib 32%. W badaniu uczestniczyło 18 tysięcy pacjentów randomizowanych do leczenia symastatyną 40 mg v. symwastatyną 40 mg plus ezetymib 10 mg.

Nie tylko papierosy, ale też sól łamie serca!

Nadmierne spożycie soli jest poważnym problemem u wielu pacjentów, zwłaszcza z nadciśnieniem tętniczym i niewydolnością krążenia. Konsumpcja soli nie zawsze ma charakter świadomy, ponieważ często jon sodowy znajduje się w gotowych produktach spożywczych. Są to tzw. pozasolniczkowe źródła jonu sodowego, które mogą stanowić 70-80% dobowego spożycia.

American Heart Association uruchomiło nową kampanię społeczną na rzecz zmniejszenia spożycia soli przez Amerykanów. Kampanię promuje hasło „I love you salt, but you’re breaking my heart”, czyli „Kocham cię, sól, ale łamiesz moje serce”. Opracowano specjalną stronę internetową http://sodiumbreakup.heart.org/, z której można przesłać deklarację zmniejszenie spożycia soli, poczytać o sposobach poprawy sytuacji oraz obejrzeć zabawny filmik z białą solą w roli głównej, kytóra wyskakuje zewsząd – z lodówki, z baru, zza rogu na ulicy.

W The Family Sodium Watcher Program, którego wyniki przedstawiono podczas kongresu American Heart Association 2014, zastosowano elektroniczne wsparcie dla osób cierpiących na niewydolność krążenia. Członkowie rodziny za pomocą urządzenia elektronicznego monitorowali zawartość jonu sodowego w produktach przed ich spożyciem przez osobę cierpiącą na niewydolność krążenia. Po wdrożeniu diety niskosolnej pacjenci stwierdzili poprawę odczuwania smaku słonego. Badanie miało charakter pilotażowy, uczestniczyło w nim 15 rodzin przez 3 miesiące.

Zwiększone spożycie soli jest jedną z głównych przyczyn wzrostu odsetka osób ze źle kontrolowanym nadciśnieniem (http://blog.heart.org/high-blood-pressure-control-united-states-continues-improve/). Podczas kongresu podano, że według danych National Health and Nutrition Examination Survey, obejmujących 9255 osoby z nadciśnieniem tętniczym, zwiększyła się liczba osób ze stanem przednadciśnieniowym (RR w granicach 120/80-139/89 mmHg) z 19 do 33%. Pocieszająca jest okoliczność, że jednocześnie z 13 do 27% wzrosła liczba osób, które uzyskały optymalną kontrolę nadciśnienia tętniczego. Jednak 48% pacjentów z nadciśnieniem tętniczym nadal ma niepełną kontrolę ciśnienia krwi.

Ograniczenie spożycia soli uważane jest za najbardziej korzystną pod względem skuteczności, a zarazem najtańszą metodę poprawy kontroli nadciśnienia tętniczego.

Pod adresem http://sodiumbreakup.heart.org/sodium-411/ można poczytać w języku angielskim o sposobach zmniejszenia spożycia soli, a pod krajowym adresem http://mniejsoli.pl/ można rozwiązać test i oszacować ilość spożywanej soli.

Jeszcze jedna forma uczestnictwa w kongresie

W tym roku jako dziennikarz akredytowany na AHA 2014 miałam możliwość śledzenie wielu sesji przez transmisje internetowe w systemie Sessions onDemand http://conference-cast.com/AHA/common/default.aspx dzięki otrzymaniu dostępu do tego kanału informacyjnego oferowanego przez American Heart Association.

Wybór sesji na żądanie jest szeroki, ja oczywiście najpierw zainteresowałam się doniesieniami na temat nadciśnienia tętniczego. Z uwagą wysłuchałam wykładu Large-scale genomic studies on hypertension and its risk for CVD Christophera Newton-Cheh. Okazuje się, że 40-60% zmienności ciśnienia skurczowego i rozkurczowego jest uwarunkowane genetycznie. To, że genetyka jest skomplikowana, wiedzą wszyscy, ale gdy zobaczyłam matematyczny model układu krążenia opracowany przez dr. Arthura Guytona, poczułam się niepewnie. A więc tak to działa??? ;) Okazuje się, że trwające badania genetyczne mogą zburzyć strukturę tego matematycznego modelu! Co więcej, zdaniem wykładowcy, dr. Christophera Newton-Cheh, możliwe liczne warianty zmian w genach są odpowiedzialne za zróżnicowaną skuteczność leków obniżających ciśnienie krwi. http://ajpregu.physiology.org/content/287/5/R1009

Przyznacie, że to trochę bardziej skomplikowane, niż się Wam do tej pory zdawało?

Krystyna Knypl
https://sites.google.com/site/myjournalismkrystynaknypl/

modelukladukrazenia660

*Chicago 15-19 listopada 2014 r.
Źródło ilustracji:
https://dcprinciples.org/publications/classics/articles/hall.pdf
http://hummod.org/assets/images/72-guyton-model.jpeg

GdL 12_2014