Przychodzi pacjent do…

... dermatologa

Otwieramy cykl artykułów, w których doświadczeni lekarze praktycy dzielą się osobistymi przemyśleniami na temat swoich specjalności. Intencją rubryki jest przywrócenie ducha autorskiego uprawiania medycyny, będącego przeciwstawieniem wszelkich gotowych recept, bezosobowych wytycznych i innych map drogowych potrafiących wyprowadzić lekarza na manowce.

Zaczynamy od tego, co na wierzchu, czyli od skóry.

DSCF1132 400

Rozmowa z Małgorzatą Konopką-Błaszczyk, dermatologiem

• Masz bardzo duże doświadczenie kliniczne w dermatologii. Jak z takiej perspektywy patrzy się na skórę pacjenta? Co z tego powinni przejąć młodsi koledzy?

Pacjent przychodzi zazwyczaj z postawionym przez siebie (dr. Google) lub innego doktora rozpoznaniem w rodzaju „mam egzemę, jestem uczulony na wszystko, mam grzybka, w szpitalu zarazili mnie gronkowcem”. Należy te wyznania taktownie zignorować, jak i worek leków wyłożonych na biurko. Na studiach uczono nas, by pacjenta dermatologicznego rozebrać do bielizny – zwykle nie stosuję się do tego zalecenia, gdy przychodzi nastolatek z trądzikiem ograniczonym do twarzy. Ale jeżeli chory pokazuje rękę, kawałeczek ramienia, fragment podudzia – trzeba łagodną perswazją nakłonić go do zdjęcia wielu części ubrania. A szczególną czujność powinien wzbudzić opór pacjenta przed rozebraniem się i twierdzenie „nic tam nie mam”. Często obejrzenie pach, pachwin, pępka, szczeliny międzypośladkowej, narządów płciowych, stóp, przestrzeni międzypalcowych umożliwia postawienie prawidłowego rozpoznania i oszczędzenie choremu niewłaściwej lub wdrożenie właściwej terapii.

W mojej praktyce większość raków i czerniaków to „znaleziska” przypadkowe, u pacjentów, którzy przyszli z czymś innym. O „pieprzykach”, guzkach, plamach nie wiedzieli lub wiedzieć nie chcieli... Chwila, w której robię dermoskopię, jest pełna niepokoju (co to jest?), lęku (MM) i nadziei, że może w histpacie będzie Breslow<0,75mm. Niestety czasem się zdarza, że diagnoza ukryta jest w czarnej dziurze; uważam, że nie należy nigdy zwlekać z wdrożeniem diagnostyki, lecz drapać, skrobać, wycinać, testować, zlecać ANA, Usg Doppler, kierować do specjalistów. Usilne dążenie do postawienia prawidłowego rozpoznania chroni przed rutyną, wypaleniem zawodowym, o korzyściach dla chorego nie wspomnę.

Wreszcie wywiad – zazwyczaj go przeprowadzam po obejrzeniu skóry, bo to ustala kierunek inwigilacji. Oczywiście jeśli przychodzi kobieta w kolorze buraka, z obrzękniętymi powiekami, których nie może podnieść i hebanem na głowie, wyjątkowo zaczynam od „Czy farbowała pani wczoraj włosy?”.

DSCF1155 400

Drobiazgowe, a nawet uporczywe nękanie chorego pytaniami uważam za bardzo ważne – pozwala np. „uczulonemu na wszystko” wyjaśnić istotę podrażnienia, znaleźć źródło alergenu w pokrzywce alergicznej i z jakimś prawdopodobieństwem ustalić podłoże pokrzywki niealergicznej, ustalić objawy ze strony innych narządów. Zebranie wywiadu rodzinnego ułatwia określenie genetycznego podłoża schorzenia, a w wypadku maluszków ma znaczenie fundamentalne. Oczywiście są dermatozy, takie jak łupież różowy, rumieniowy, pstry – gdzie wywiad ma niewielkie znaczenie i wtedy oszczędza się czas dla pacjenta trudnego.

• Ponieważ będą nas czytać nie tylko lekarze, rozwiń, proszę, skróty: „Breslow<0,75mm” oraz „zlecać ANA”. Co one znaczą?

Skala Breslowa dotyczy tkanki guza mierzonej histopalogicznie – 0,85 mm daje wyleczenie dla 90% chorych, więc dla nas taki wynik to radość.

ANA to przeciwciała przeciwjądrowe (skrót od nazwy angielskiej) – oznaczenie wskazane w chorobach z autoagresji, wynik często przesądza o diagnozie.

Ważne by pamiętać, że dermatologia jest córką interny i większość naszych chorób nie stanowi samodzielnego bytu. Stąd tak ważny jest wywiad i diagnostyka szersza niż oko. Skóra podpowiada, gdzie szukać patologii – że może być chora tarczyca, że będą zaburzenia lipidowe, że trzeba poszukać cukrzycy typu 2. Pozwala podejrzewać nietolerancję glutenu, ułatwia diagnozowanie entezopatii i zapaleń stawów. Jest cały szereg tzw. zespołów paraneoplastycznych – dokładnie opisanych, które są rewelatorami choroby nowotworowej. Ale czasem przychodzi pacjent z dziwnymi zmianami, nic nie przychodzi ci do głowy, żadne badanie nie wydają się sensowne. I tylko czujesz, że chory musi mieć raka. I jeśli ma się to szczęście (jak ja), że się pracuje w wielospecjalistycznej przychodni, można pacjentowi łatwiej pomóc.

• Pięknie powiedziane – dermatologia jest córką interny! Nie spotkałam się z takim określeniem, bardzo mi się podoba, jako internistce oczywiście. Będąc klinicystką, doskonale pamiętam te kanony badania internistycznego z rozbieraniem do bielizny czy badania dermatologicznego, jakie oglądaliśmy na wykładach prof. Stefanii Jabłońskiej. Były one słynne w Warszawie przez dziesięciolecia; na salę wkraczali pacjenci jedynie w maseczkach à la Ku-Klux-Klan, a studenci z różnych uczelni z wypiekami na twarzy czekali na demonstrację „objawu pierwotnego w miejscu typowym”.
Dziś zachęcenie pacjenta do gruntowniejszego rozebrania się nie jest zadaniem prostym, a gdy lekarz jest młody i pacjentka też, łatwo powstaje podejrzenie o inne niż diagnostyczne motywacje. A zresztą, czy pacjent ze zmianą skórną, powiedzmy pod pachą, będzie skłonny do pokazania na przykład obu stóp i okolic międzypalcowych? Pacjenci już się przecież zdiagnozowali u dr. Google, a do nas przyszli tylko po pieczątkę, której ten wirtualny doktor jeszcze nie ma.
Jakimi słowami skłaniasz swoich pacjentów do zademonstrowania skóry in extenso? Jak koledzy innych specjalności powinni zachęcać swoich pacjentów, aby umożliwili przeprowadzenie badania?

Rozbieranie chorego tylko czasem nastręcza poważne trudności. Bywa, że jestem bliska poddania się, gdy trafi się pacjent z ręką, a jest piątek, więc nogi będą myte dopiero jutro, a jednak powinnam je zobaczyć:( Lecz gdy do takiego chorego zagadam gwarą, patrzy na mnie życzliwiej. Nie jestem Ślązaczką, ale na studiach (Zabrze) nauczyłam się gwary, więc choć na Opolszczyźnie mówi się inaczej – czasem cojś powia po ślunsku. Gdy mam do czynienia z nieśmiałymi nastolatkami, zdarza mi się wypraszać rodziców, bo widzę, że mamusia stanowi największy problem dla 17-latka. Ale generalnie moi chorzy współpracują. Jeśli upór i opór jednak jest, przybieram profesorski ton, krótko mówiąc, że zdjęcie ubrania jest niezbędne do postawienia rozpoznania.

• Powiedzmy, że już udało się nam rozebrać pacjenta. Jaką metodologię oglądania skóry stosujesz? Na co zwracasz uwagę? Co powinno zaalarmować każdego lekarza? – podaj takie trzy najistotniejsze zmiany.

1. Przede wszystkim zwracam uwagę na ogólny wygląd całej skóry, bo jeśli np. jest zlewnie zaczerwieniona, miejscami szorstka lub pogrubiała, a chory skarży się na świąd, trzeba pomyśleć o chłoniaku i zbadać też węzły chłonne. Oczywiście takie objawy mogą być związane z łagodnymi stanami typu „rybia łuska” z wysuszenia czy powikłaniem po domowej „terapii”.

2. Szukam charakterystycznych wykwitów typu grudki, pęcherze, krosty itp. Oglądam to, co ukryte – więc fałdy, czasem narządy płciowe (podstawa w razie podejrzenia świerzbu u płci męskiej).

3. No i last but not least – znamiona, brodawki, włókniaki, wszelkiej maści guzki, guzy – szczególnie czerwone i czarne, czyli istny Stendhal.

• I tym literackim akcentem kończymy dermatologiczne rozważania.

Rozmawiała Krystyna Knypl
https://sites.google.com/site/myjournalismkrystynaknypl/

Małgorzata Konopka-Błaszczyk o sobie

DSCF1131 660

Jestem absolwentką ŚLAM. Trochę przypadkowo zostałam specjalistą dermatologiem-wenerologiem; zaczynałam od neurologii. Początkowo, robiąc specjalizację, pracowałam w szpitalu wojewódzkim, a od 12 lat prowadzę Indywidualną Specjalistyczną Praktykę Lekarską. Interesują mnie choroby z autoagresji i zaburzenia metaboliczne. W dermatologii najbardziej lubię jej związek z interną i łatwy dostęp do badanego narządu:))) Nie zajmuję się dermatologią estetyczną, uznając jej pozycję w obecnym świecie:) Co poza tym? Uwielbiam kino, szczególnie europejskie. Kiedyś moim ulubionym sposobem spędzania czasu było chodzenie po górach. Teraz wolę gorące źródła i morze. W otoczeniu architektury Włoch. Bardzo lubię spędzać czas w gronie znajomych i przyjaciół, pod warunkiem, że nie wykraczamy liczbowo poza oktet. Koty traktuję z respektem, psy kocham. Mam męża Marka, córkę Alicję i psa Kokainę.

DSCF1107 660

Fotografie z archiwum Małgorzaty Konopki-Błaszczyk

GdL 3_2012