Między zaleceniami a realiami

Czy medycyna personalizowana to modne, lecz oderwane od realiów klinicznych pojęcie, a może jedyna słuszna strategia terapeutyczna? Rozmawiamy o tym z dr. hab. n. med. MACIEJEM STERLIŃSKIM z Narodowego Instytutu Kardiologii, profesorem instytutu.

marta sulkowska prof maciej sterlinski660Marta Sułkowska i prof. Maciej Sterliński

Jak wyglądają dzisiejsze realia kliniczne? Czy medycyna personalizowana to codzienność?

Żyjemy w świecie nowoczesnych, stale rozwijanych i aktualizowanych metod farmakoterapii i technik leczniczych, które podlegają wnikliwie nadzorowanym procesom wdrożeń i następnie składają się na zalecane algorytmy postępowania. Ich weryfikacja i ocena opiera się na badaniach klinicznych, przeprowadzanych na dużych populacjach chorych. Wyniki tych badań z natury rzeczy są uśrednione, ale to właśnie te uśrednione wyniki są następnie odzwierciedlone w zaleceniach i opiniach. Jednocześnie od dawna wiemy, że pacjent z badań i zaleceń naukowych to nie zawsze ten sam pacjent, którego spotykamy w codziennej praktyce szpitalnej czy ambulatoryjnej…

Wytyczne i standardy nie odzwierciedlają rzeczywistości?

Algorytmy postępowania zawarte w zaleceniach lekarskich towarzystw naukowych w większości oparte są na badaniach randomizowanych lub obserwacyjnych, w których zgodnie z obowiązującymi zasadami bioetycznymi muszą być spełnione ściśle określone kryteria doboru pacjentów. Oznacza to, że grupy chorych, u których podczas naukowych badań oceniamy różne metody leczenia, nie są reprezentatywne dla wszystkich chorych, z którymi mamy do czynienia na co dzień w klinice. Wniosek jest oczywisty: w wytycznych nie znajdziemy odpowiedzi na wszystkie pytania, z którymi spotkamy się w praktyce.

Czy w trudnych przypadkach należy odwoływać się bardziej do zaleceń, czy jednak do intuicji i doświadczenia?

Każdy pacjent powinien liczyć na najlepszą możliwą opiekę medyczną, zgodną z najlepszą wiedzą i sztuką lekarską. Nie powiemy choremu, że jego profil nie jest w 100 procentach zgodny z tym, który został uwzględniony w zaleceniach, więc nie możemy go w określony sposób leczyć. Do opracowania algorytmów postępowania posłużyły wyselekcjonowane grupy chorych, a w codziennej praktyce lekarskiej, pełnej zagadek i wątpliwości, każdy pacjent jest inny. Dlatego powstała idea medycyny personalizowanej. To jej umiejętne zastosowanie – umiejętne, czyli uwzględniające zalecenia, ale także właśnie nabywane latami doświadczenie i intuicję terapeutyczną – wydaje się najlepszą sztuką lekarską.

Co z edukacją w zakresie medycyny personalizowanej? Podczas konferencji medycznych wiele miejsca poświęca się przede wszystkim wytycznym.

Wytyczne są istotnym punktem wyjścia i elementem edukacji. Dodatkowo kardiologia jest dyscypliną, w której co rok pojawia się co najmniej kilka nowych europejskich dokumentów. Jednak w programach najważniejszych konferencji środowisk lekarskich znajdują się także sesje oparte na nietypowych, rzadkich przypadkach i elastycznym, ale jak najlepszym dla pacjenta zastosowaniu zaleceń. Dużym zainteresowaniem cieszą się zwykle sesje typu focus, podczas których omawia się przypadki chorych formalnie spełniających kryteria do zastosowania różnych metod terapeutycznych, jednak w praktyce odpowiadających na leczenie w diametralnie różny sposób – zdecydowanie dobrze lub zdecydowanie źle. Duże badania i zalecenia towarzystw lekarskich dają solidny fundament wiedzy, ale gruntowną wiedzę lekarską, potrzebną w podejmowaniu trudnych decyzji, czerpie się, analizując wnikliwie przypadki poszczególnych pacjentów.

Średnia wieku w Polsce i w Europie stale wzrasta. Co nowoczesna medycyna personalizowana ma do zaproponowania pacjentom w podeszłym wieku?

Populacje w podeszłym wieku jak żadne inne wymagają spersonalizowanego podejścia. Coraz lepsza opieka zdrowotna zapewnia naszym seniorom coraz dłuższe życie. Z drugiej strony, upływające lata mają swoje naturalne konsekwencje i zegara cofnąć nie sposób. Dlatego coraz częściej zarówno lekarz, jak i pacjent w podeszłym wieku muszą sobie wspólnie odpowiedzieć na pytanie, na które ze zgłaszanych objawów czy problemów można znaleźć skuteczną medyczną pomoc, a z którymi ograniczeniami trzeba się po prostu pogodzić. Chodzi o to, by leczenie nie przyniosło dodatkowych kłopotów, nie pogorszyło jakości życia.

W jakich przypadkach można rozważać podjęcie leczenia?

Mam na myśli przede wszystkim złożone zabiegi chirurgiczne, które przy możliwościach współczesnej medycyny są pomyślnie przeprowadzane nawet u chorych w zaawansowanym wieku. Postępowanie terapeutyczne musi jednak uwzględniać nie tylko doraźny sukces operacyjny, ale przede wszystkim całościowy stan pacjenta – jego kondycję, siłę organizmu w procesie gojenia ran, rehabilitacji, powikłań unieruchomienia etc. Chciałbym być dobrze zrozumiany: nie oznacza to, że w pewnym wieku odmawiamy niektórych procedur medycznych ze względu na PESEL. Wprost przeciwnie – istnieją terapie, które są bardzo korzystne dla pacjentów w podeszłym wieku. To na przykład stymulatory, wszczepiane u seniorów z wolną czynnością serca. Z satysfakcją obserwujemy, jak po takich zabiegach nasi pacjenci dosłownie nabierają życia.

Czy o zastosowaniu danej formy leczenia coraz częściej decyduje para lekarz-pacjent?

Nawet więcej. Coraz częściej decyzje podejmuje się w gronie: lekarz, pacjent i jego rodzina. Po pierwsze, pacjent musi mieć świadomość, jakie są korzyści, ale także długofalowe obciążenia związane z określonymi metodami postępowania leczniczego. Decyzję o zastosowaniu danej formy terapii musi ostatecznie podjąć sam pacjent, ale trzeba też podkreślić, że w wypadku osób w podeszłym wieku konsekwencje podjętych decyzji mają istotny wpływ na jego rodzinę.

Mój wuj, którym się opiekowałem, w wielu 90 lat poddał się resekcji jelita grubego ze wskazań onkologicznych, a jego silny organizm pozwolił na prawidłową, choć nieco wydłużoną rekonwalescencję. Wuj w dobrej formie przeżył po operacji jeszcze kilka lat. Nie ma więc reguły. Decyzje muszą być zawsze podejmowane indywidualnie i przy uwzględnieniu różnych czynników: przede wszystkim medycznych i społecznych.

W kontekście personalizowanego podejścia do pacjenta mówi się coraz więcej o odpowiedzialności samych chorych za sukces terapeutyczny.

Jeśli chodzi o realne, rzeczywiste korzyści dla pacjenta z zastosowania danej terapii, ogromne znaczenie ma coraz częściej poruszane ostatnio zagadnienie dyscypliny terapeutycznej pacjenta; przestrzegania zaleceń i wytrwałości w utrzymaniu terapii przewlekłej. To jednak nie tylko – choć przede wszystkim – odpowiedzialność pacjenta. Wielkie znaczenie ma w tym kontekście wsparcie rodziny chorego i funkcjonowanie systemu opieki zdrowotnej i społecznej. To także aspekty finansowe zaleconego leczenia, które w wybranych przypadkach wciąż dla części pacjentów pozostają istotnym wyzwaniem. Wszystkie te czynniki muszą być wzięte pod uwagę przed zastosowaniem danej strategii terapeutycznej. Wiadomo, że nawet najlepszy lek przepisany pacjentowi nie pomoże, jeśli pacjent go nie weźmie. Medycyna personalizowana to właśnie próba wspólnego stworzenia takich warunków, które umożliwią zaproponowanie pacjentowi terapii najlepszej – z różnych przyczyn – właśnie dla niego.

Dziękuję za interesującą rozmowę.

Rozmawiała
Marta Sułkowska

Fot. Przychodnia Wierzbiny

GdL 4_2020