Hiponatremia - nowy objaw uboczny po szczepieniu przeciwko Covid-19
- Szczegóły
- Nadrzędna kategoria: ROOT
- Kategoria: Nowości
- Opublikowano: środa, 06.09.2023, 06:07
- Odsłony: 671
Hiponatremia jest rozpoznawana gdy stężenie sodu w surowicy wynosi mniej niż 135 mmol/L. Gdy stężenie sodu jest poniżej 120 mEq/L mówimy o ciężkiej hiponatremii. Objawy mogą być nieobecne, łagodne lub ciężkie Łagodne objawy obejmują zmniejszoną zdolność myślenia, bóle głowy, nudności i zaburzenia równowagi. Ciężkie objawy obejmują dezorientację, drgawki i śpiączkę w przebiegu której może dojść do zgonu pacjenta. Do znanych przyczyn hiponatremii należą wymioty, biegunka, obfite pocenie się, leczenie diuretykami. Do listy przyczyn hiponatremii doszło szczepienie przeciw Covid-19. Oto opisy przypadków takiej hiponatremii.
Jon sodowy - struktura
Źródło ilustracji
https://en.wikipedia.org/wiki/Sodium
Przypadek 1
Zdarzenia niepożądane, szczególnie ciężkie zdarzenia niepożądane, po szczepieniu przeciwko chorobie koronawirusowej są głównym zmartwieniem wielu pacjentów. Przedstawiamy pierwsze doniesienie o objawowej hiponatremii, stanie potencjalnie zagrażającym życiu, po podaniu szczepionki przeciwko koronawirusowi ChAdOx1 nCoV-19. U 24-letniego mężczyzny wystąpiły zaburzenia świadomości i wysoka gorączka dzień po otrzymaniu tej szczepionki. Tomografia komputerowa mózgu wykazała rozlany obrzęk mózgu z obustronną zstępującą przezczaszkową przepukliną mózgu. Poziom sodu w surowicy, poziom sodu w moczu i osmolarność moczu wynosiły odpowiednio 114 mEq / L, 77 mEq / L i 230 mOsm / kg. Zdiagnozowano u niego objawową hiponatremię spowodowaną zespołem niewłaściwego hormonu antydiuretycznego. Objawy szybko ustąpiły po podaniu 3% NaCl. Siedem dni po przyjęciu poziom sodu w surowicy był prawidłowy i nie była wymagana dalsza interwencja. Uważamy, że szczepionka była czynnikiem wyzwalającym hiponatremię w tym przypadku w oparciu o związek czasowy szczepienia i hiponatremii, szybką poprawę stanu pacjenta i przejściowy charakter hiponatremii. Postulujemy, że cytokina leży u podstaw patofizjologii hiponatremii w tym przypadku. Rozpoznanie zdarzeń niepożądanych po szczepieniu przeciwko koronawirusowi 19 jest niezbędne. Objawowa hiponatremia powinna być uwzględniona w diagnostyce różnicowej u pacjentów z zaburzeniami świadomości po podaniu szczepionki przeciwko koronawirusowi ChAdOx1 nCoV-19. Objawy neurologiczne pacjentki całkowicie ustąpiły po 13 godzinach od zgłoszenia, a stężenie sodu w surowicy wynosiło 142 mmol/l następnego dnia rano. Przypomniała sobie pragnienie i zwiększone spożycie płynów w dniu przyjęcia, ale zaprzeczyła spożyciu więcej niż 2,5 l dziennie. Terapia przeciwwirusowa została przerwana, gdy reakcja łańcuchowa polimerazy (PCR) płynu mózgowo-rdzeniowego była ujemna dla wirusów opryszczki, entero i adenowirusów. Pacjentka miała również ujemny wynik w kierunku COVID-19, grypy A, grypy B i syncytialnego wirusa oddechowego. Wrażenie kliniczne było takie, że rozwinęła się u niej ostra hiponatremia ze spontaniczną i szybką korektą. Dezorientację przypisano obrzękowi mózgu spowodowanemu ciężką hiponatremią i możliwym napadem drgawkowym. Pacjent pozostawał zdrowy po 4 dniach i został wypisany bez żadnych objawów mielinolizy centralnego mostu. Dodatkowe wyniki biochemiczne stały się dostępne, w tym poziom kopeptyny przy przyjęciu wynoszący 4,4 pmol / l, który zmniejszył się do 2,1 pmol / l cztery godziny po przyjęciu krwi.
Badania laboratoryjne wykazały stężenie sodu w surowicy 113 mmol/l, potasu 3,4 mmol/l, mocznika 3,5 mmol/l i osmolalność surowicy 266 mmol/kg. TSH, losowy kortyzol, poziom glukozy, wapnia i białka C-reaktywnego w surowicy były prawidłowe. Nakłucie lędźwiowe ujawniło klarowny, mdły płyn mózgowo-rdzeniowy (CSF) z prawidłową liczbą komórek i nieznacznie podwyższonym poziomem białka (0,63 g / l, zakres referencyjny < 0,45 g / l). Badanie chemiczne moczu nie było dostępne przy przyjęciu. Założenie cewnika moczowego ujawniło zatrzymanie moczu w ilości 1,4 l, z osmolalnością moczu 81 mmol/l i sodem w moczu < 20 mmol/l.
Pacjentowi rozpoczęto empiryczne leczenie zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych (benzylopenicylina, acyklowir) jednocześnie z normalną solą fizjologiczną (łącznie 350 ml w tempie 100 ml / h) z powodu przypuszczalnej hipowolemii wielomoczowej. Na oddziale intensywnej terapii GCS zmniejszył się do 10 (E3V2M5), pacjent stał się wielomoczem z wydalaniem do 910 ml / h i przeszedł szybką korektę stężenia sodu w surowicy do 127 mmol / l cztery godziny po wyjściowej wartości 113 mmol / l. Dożylna terapia płynami została zmieniona na 5% dekstrozę dopasowaną do wydalania moczu z poprzednich godzin plus 50 ml / h. Stężenie sodu w surowicy nadal było nadmiernie korygowane do 137 mmol/l siedem godzin po prezentacji. Możliwość związku przyczynowego między podaniem szczepionki a ciężką ostrą hiponatremią uznano za prawdopodobną, biorąc pod uwagę ścisły związek czasowy tych zdarzeń. Nie było dowodów na nadmierne spożycie wody, nerkową utratę sodu lub stosowanie leków moczopędnych, zaburzenia hipowolemiczne spowodowane pozanerkową utratą sodu (np. biegunka, wymioty) lub hiperwolemię z nadmiarem całkowitej wody w organizmie. Chociaż stan płynów nie był dobrze udokumentowany podczas prezentacji, mocznik 3,5 mmol / L nie był zgodny z skurczem płynów. Pacjent był również w stanie eutyreozy z odpowiednim stężeniem kortyzolu w surowicy (391 nmol / L) i nie było dowodów na infekcję (późniejsza hodowla płynu mózgowo-rdzeniowego była ujemna). Biorąc pod uwagę wyraźny związek czasowy między szczepieniem a chorobą przy braku innych przyczyn, mechanizm był najprawdopodobniej przejściowym SIADH wtórnym do szczepienia Pfizer COVID-19. Potwierdza to nieodpowiednio wysoki poziom kopeptyny ( więcej o kopeptynie pod linkiem https://en.wikipedia.org/wiki/Copeptin#/media/File:Copeptine_pour_wikipedia.png) w kontekście ciężkiej objawowej hiponatremii, po której nastąpiło obniżenie poziomu kopeptyny z późniejszą akwaporyną. Kopeptyna (aka C-końcowa pro-argininowa wazopresyna) jest C-końcową cząsteczką glikoproteinową pre-wazopresyny i jest stabilnym markerem zastępczym uwalniania wazopresyny argininowej / hormonu antydiuretycznego (ADH) [12]. Prawidłowy zakres poziomów kopeptyny w osoczu u zdrowych ochotników w warunkach normo-osmotycznych wynosi 1,0-13,0-13,8 pmol/l [2], [9]. Niskie poziomy kopeptyny < 3,9 pmol/l są związane z pierwotną polidypsją (swoistość 91%, czułość 58%), podczas gdy podwyższone poziomy kopeptyny w osoczu > 84 pmol/l zazwyczaj wskazują na hiponatremię hipowolemiczną (swoistość 90%, czułość 23%) [11]. Oprócz swoistości oznaczania niskich i wysokich wartości, poziomy kopeptyny nie są wykorzystywane do różnicowania między SIADH a innymi przyczynami hiponatremii [12]. Wykrywalna kopeptyna w osoczu wynosząca 4,4 pmol / l obserwowana w warunkach ciężkiej hiponatremii (stężenie sodu w surowicy 113 mmol / l) jest nieodpowiednio wysoka. Kopeptyna (aka C-końcowa pro-argininowa wazopresyna) jest C-końcową cząsteczką glikoproteinową pre-wazopresyny i jest stabilnym markerem zastępczym uwalniania wazopresyny argininowej / hormonu antydiuretycznego (ADH) [12]. Prawidłowy zakres poziomów kopeptyny w osoczu u zdrowych ochotników w warunkach normo-osmotycznych wynosi 1,0-13,0-13,8 pmol/l [2], [9]. Niskie poziomy kopeptyny < 3,9 pmol/l są związane z pierwotną polidypsją (swoistość 91%, czułość 58%), podczas gdy podwyższone poziomy kopeptyny w osoczu > 84 pmol/l zazwyczaj wskazują na hiponatremię hipowolemiczną (swoistość 90%, czułość 23%) [11]. Oprócz swoistości oznaczania niskich i wysokich wartości, poziomy kopeptyny nie są wykorzystywane do różnicowania między SIADH a innymi przyczynami hiponatremii [12]. Wykrywalna kopeptyna w osoczu wynosząca 4,4 pmol / l obserwowana w warunkach ciężkiej hiponatremii (stężenie sodu w surowicy 113 mmol / l) jest nieodpowiednio wysoka. Proponujemy, aby szczepionka COVID była związana z przejściową nieprawidłową odpowiedzią ADH. Przywrócenie odpowiedniej odpowiedzi osmotycznej podwzgórza u danej osoby spowodowało następnie obniżenie poziomu ADH (kopeptyny), co doprowadziło do skrajnej diurezy, która zwiększyła stężenie sodu w surowicy w sposób odbity. Wykazano, że stosunek stężenia kopeptyny w osoczu do stężenia sodu w moczu jest diagnostycznie lepszą metodą różnicowania między SIADH a pacjentami z niedoborem sodu [4].
Źródło: Symptomatic hyponatremia after ChAdOx1 nCoV-19 coronavirus disease-19 vaccination
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35818815/
Przypadek 2
Istnieje bardzo niewiele doniesień o zespole niewłaściwego wydzielania hormonu antydiurezy (SIADH) po otrzymaniu szczepionki mRNA przeciwko koronawirusowi zespołu ostrej niewydolności oddechowej 2 (SARS-CoV-2). Poniżej przedstawiamy przypadek 84-letniej kobiety, u której wystąpiła ciężka hiponatremia po drugim podaniu szczepionki mRNA SARS-CoV-2. U pacjentki wystąpiły nudności, wymioty i ból głowy. Badania laboratoryjne wykazały poziom sodu w osoczu wynoszący 119 mmol/l. Po otrzymaniu 500 ml dożylnego roztworu soli fizjologicznej w ciągu 2 godzin poziom sodu w osoczu wzrósł do 121 mmol/l, ale objawy nie ustąpiły. Biorąc pod uwagę, że konieczna była szybka korekta stężenia sodu w osoczu, rozpoczęliśmy podawanie 3% roztworu soli fizjologicznej przez noc. Poziom sodu w osoczu wzrósł do 132 mmol/l, a objawy całkowicie ustąpiły. Wyniki badań klinicznych i laboratoryjnych były zgodne z rozpoznaniem SIADH. Wobec braku innych czynników wyzwalających, doszliśmy do wniosku, że stan ten był prawdopodobnie związany ze szczepieniem. Lekarze powinni być świadomi możliwości wystąpienia hiponatremii, w szczególności SIADH, związanej ze szczepieniem mRNA SARS-CoV-2.
Źrodło: Severe hyponatremia with consciousness disturbance after receiving SARS-CoV-2 mRNA vaccination
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37458570/
Przypadek 3
W artykule Severe hyponatraemia can lead to serious neurological complications including coma, seizure and death. (Ciężka hiponatremia może prowadzić do poważnych powikłań neurologicznych, w tym śpiączki, drgawek i śmierci)copublikowanym przez J.M. Dhama i wsp. z Australii opisano przypadek 48-letniej kobiety, która wcześniej czuła się dobrze, zgłosiła się na oddział ratunkowy z silnymi bólami głowy i dezorientacją dzień po otrzymaniu drugiego szczepienia Pfizer przeciwko COVID-19. Zgłosiła spożycie nie więcej niż 2,5 l płynów. Parametry życiowe były prawidłowe. Badania laboratoryjne wykazały stężenie sodu w surowicy 113 mmol/l, potasu 3,4 mmol/l, mocznika 3,5 mmol/l i osmolalność surowicy 266 mmol/kg. TSH, kortyzol i białko C-reaktywne były w normie. Stwierdzono u niej zatrzymanie moczu, a po założeniu cewnika w mieszkaniu wystąpił znaczny wielomocz. Następnie przeszła spontaniczną i szybką korektę stężenia sodu w surowicy bez interwencji. W wnioskach autorzy piszą, że Ważne jest, aby zachować ostrożność i świadomość hiponatremii jako bezpośredniego skutku ubocznego szczepienia COVID-19. Dokładny mechanizm nie jest znany i konieczne są dalsze badania w celu zrozumienia ostrych skutków endokrynologicznych, które mogą wystąpić w odpowiedzi na szczepienie COVID-19. W Australii zatwierdzonymi szczepionkami są vaxzevria (AstraZeneca), Comirnaty (Pfizer), Spikevax (Moderna) i Nuvaxovid (Novavax). Comirnaty (BNT162b2, Pfizer-BioNtech) to szczepionka oparta na informacyjnym kwasie rybonukleinowym (mRNA), która koduje białka spike wirusa SARS-CoV-2. Szczepionki te są wysoce skuteczne w zapobieganiu ciężkiej chorobie koronawirusowej 2019 (COVID-19) [14]. Większość skutków ubocznych była samoograniczająca się, w tym zmęczenie, bóle mięśni, bóle stawów, gorączka, ból głowy, dreszcze i miejscowa reakcja w miejscu wstrzyknięcia [1]. W przypadku hospitalizacji z powodu COVID-19 hiponatremia wiąże się z gorszym rokowaniem [3] i może być spowodowana kilkoma mechanizmami [6]. W dwóch opisach przypadków opisano znaczną hiponatremię po szczepieniach COVID-19 opartych na mRNA, jeden z powodu zespołu niewłaściwego hormonu antydiuretycznego (SIADH) [8], a drugi wtórny do zapalenia przysadki [10]. Ostra hiponatremia może powodować obrzęk mózgu i prowadzić do powikłań neurologicznych, w tym śpiączki, drgawek i śmierci [5]. Opisujemy przypadek ciężkiej hiponatremii i obniżonego stanu świadomości po drugiej dawce szczepionki BNT162b2 mRNA. Podczas badania pacjentka nie gorączkowała, saturacja była prawidłowa, ciśnienie krwi wynosiło 125/76 mmHg, a częstość akcji serca 70/min. Izolowane prawostronne porażenie wzroku skłoniły do skierowania do zespołu udarowego. Tomografia komputerowa mózgu (CTB) i angiograficzne badania obrazowe nie wykazały incydentu naczyniowo-mózgowego, jednak odnotowano obrzęk mózgu. Chociaż nie wymieniono go jako formalnego działania niepożądanego szczepionki BNT162b2 mRNA COVID, zgłaszano zwiększone pragnienie. W badaniu dotyczącym samodzielnie zgłaszanych objawów po szczepieniu BNT162b2 mRNA COVID odnotowano zwiększone pragnienie u 1,2% uczestników, a 0,25% doświadczyło wielomoczu [7].
Źródło:
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2214250923000124?via%3Dihub
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9827743/
ID Cases recenzowane czasopismno naukowe IF 1,5
Pismiennictwo podane przez autorów artykułu jest następujące:
Dr n. med. Krystyna Knypl
specjalista chorób wewnętrznych i hipertensjologiir
Redaktor naczelna Gazety dla Lekarzy
https://www.gazeta-dla-lekarzy.com/index.php/statut/115-statut
GdL 9/2023