Czy Evidence Based Medicine jest bez skazy?
- Szczegóły
- Nadrzędna kategoria: ROOT
- Kategoria: Artykuły redaktor naczelnej
- Opublikowano: środa, 27.09.2023, 05:24
- Odsłony: 986
Dr n. med. Krystyna Knypl
Motto:
Decyzje o podejmowaniu działań terapeutycznych, zarówno wobec poszczególnych chorych, jak i w całym systemie opieki zdrowotnej, powinny się opierać na całokształcie dostępnych dowodów naukowych. Mniemanie, że dowody można zhierarchizować według ich wiarygodności czy użyteczności, jest złudne. Podejmujący decyzję muszą raczej osądzić, czy (i kiedy) dowód z badania doświadczalnego lub obserwacyjnego należy uwzględnić w danej sytuacji.
Prof. Michael Rawlins
Evidence Based Medicnie
Gorące uczucia wobec Evidence Based Medicine narastały na przestrzeni minionych 20-30 lat, a "skok uczuciowy" nastąpił w okresie pandemii Covid 19. Tak jak po analogicznym skoku pokwitaniowym przychodzi pora na dorosłość, tak po pandemicznym skoku uczuciowym wobec EBM powinien nadejść okres analizy. Znakomitą analizę tematu przedstawił prof. Michael Rawlins, w artykule "De testimonio: o wykorzystywaniu dowodów naukowych w podejmowaniu decyzji lekarskich", który jest dostępny pod linkiem https://podyplomie.pl/medycyna/26988 . Kilka istotnych cytatów z artykułu:
Nigdy dotąd równie stanowczo, a czasem zawzięcie, nie przekonywano, że dowody naukowe muszą potwierdzać przydatność działań terapeutycznych. Stało się to szczególnie widoczne w ciągu ostatnich 30 lat, kiedy tworzono rozmaite reguły, poziomy i hierarchie dowodów.
W drabinach hierarchii dowodów naukowych badania z grupą kontrolną i randomizacją (RCT – randomized controlled trial) umieszcza się na samym szczycie, pozostawiając u ich podnóża różne formy badań obserwacyjnych. Hierarchie te dają poczucie siły ocenianego dowodu. Na podstawie tak postrzeganej siły opracowujący wytyczne nadają następnie rangę określonym rekomendacjom terapeutycznym.
Pogląd, że dowód naukowy można niezawodnie umiejscowić w hierarchii, jest jednak złudny. Stawianie RCT na tak wysokim piedestale bywa kłopotliwe, bowiem każda metoda badawcza ma zarówno wady, jak i zalety.
Wyniki randomizowanych badań klinicznych podawane w postaci wartości średnich z odchyleniami standardowymi, są uśrednione matematycznie, ale tak w istocie takie wartości w realnym świecie nie istnieją. Różnice w efektach leczenia są powodowane przez takie zmienne parametry jak wiek pacjentów, płeć, czas trwania i stopień nasilenia choroby, wcześniejsze leczenie, dawki stosowanych leków, występowanie działań niepożądanych, a także dostępność oraz jakość opieki lekarskiej.
Pacjenci uczestniczący w badaniu klinicznym v. pacjenci z populacji ogólnej
Nie ma zatem pewności, że korzyści uzyskane podczas RCT w tzw. uśrednionej grupie chorych można przenieść na przeciętnych chorych w warunkach rutynowej opieki lekarskiej. Na przykład, czy niedostateczna reprezentacja w RCT pewnych podgrup chorych rzeczywiście ma istotne znaczenie? Niektórzy przypuszczają, że wyniki uzyskane podczas RCT w odrębnych populacjach chorych mogą być przeniesione na postępowanie wobec ogólnej populacji chorych, jeśli tylko inne okoliczności są jednakowe
Hierarchia dowodów
W ocenie skuteczności leczenia wprowadzono pojęcie tzw. hierarchii dowodów. Na szczycie wiarygodności znalazły się przeglądy systematyczne oraz metaanalizy, drugie miejsce zajęły badania randomizowane z grupą kontrolną, trzecie badania kohortowe, czwarte opisy przypadków lub raporty i wreszcie piąte zajmują opinie ekspertów oraz redakcji naukowych. Brak w tym trójkącie wiedzy wynikającej z osobistego doświadczenia lekarza wskazuje, że to jest Bermudzki Trójkąt. Na morzu zanikają statki, w medycynie zanika zdrowy rozsądek. Za chwilę dowiem się, że najlepszym lekarzem wszech czasów jest Sztyczna inteligencja. Dziękuję, postoję, mam własną naturalną.
Szwajcarska góra Maternhorn
https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/0/06/Compton%2C_1879%2C_Matterhorn.jpg
W moim artykule "Nie tak góra albo o drugiej karierze lekarza"
https://www.gazeta-dla-lekarzy.com/index.php/51-artykuly-redaktor-naczelnej/1958-nie-ta-gora-albo-o-drugiej-karierze-lekarza opisuję kilka różnych dróg którymi można dojść na szczyt słynnej szawjcarskiej góry Maternhorn. Okazuje się, że jest 10 różnych szlaków prowadzących na szczyt tej góry, a żaden z nich nie wyklucza drugiego. Podobnie jest i powinno być w medycynie.
Nie ma alternatywy dla doświadczenia lekarskiego
W 2014 roku po ciężkich bólach porodowych amerykańscy hipertensjolodzy urodzili wytyczne leczenia nadciśnienia tętniczego tzw. 8 JNC (https://gazeta-dla-lekarzy.com/images/gdl_2014/gdl_2_2014.pdf) Pisałam wtedy tak:
Gdy na salonach medycznych pojawił się termin Evidence Based Medicine, czyli Medycyna Oparta na Faktach, miałam wrażenie, że zwolennicy tego sposobu narracji sugerują między wierszami, iż istnieje jakaś konkurencyjna Medycyna Oparta na Fikcji. Okazuje się jednak, że to nie fikcja konkuruje z Evidence Based Medicine, lecz doświadczenie, czyli Experience Based Medicine. Doświadczenie stało się niemodnym, niewygodnym balastem, do którego nawet wstyd się przyznawać ;) Zdawało się, że tak już będzie powsze czasy, ale z kłopotu wybawił nas tzw. płatnik, wprowadzając Medycynę Opartą na Charakterkach Produktu Leczniczego oraz AMOK, czyli Alternatywną Medycyną Opartą na Kontroli ;)).
W co więc ma wierzyć szeregowy lekarz praktyk?
Dziś nie ma na to dobrej odpowiedzi! Z pewnością gdy jest on w trakcie specjalizacji, przed komisją egzaminacyjną powinien zachować należytą ostrożność w wypowiadaniu szczerych opinii, a w życiu to sam się przekona, że nie ma żadnej alternatywy dla doświadczenia lekarskiego.
Dr n. med. Krystyna Knypl
GdL 9/2023